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BASKET NATURA DOS TURNOS COMPLETOS

DATOS PERSONALES

Actividad:
Nombre:
Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
DNI:
Email:
Dirección:
Ciudad:
Código Postal:
Teléfono Casa:
Teléfono Móvil:
Padre/Tutor:
Madre/Tutora:
¿Sabes nadar?:
¿Desde hace cuántos años?:
Club/Colegio:


DATOS MEDICOS

Observaciones médicas de interés :
Alergias:
Fecha última vacuna Tétano:
Compañía aseguradora:
Número de póliza:
Número cartilla Seguridad Social :